水上安全法　申し込みフォーム|日本赤十字社秋田県支部

※は必須項目です

講習会名称※
開催日※
お名前（漢字）※
ふりがな※
性別※	男性女性
生年月日※	(例：1999/1/1　昭和60年１月１日)
メールアドレス※	※申込み確認メールをお送りしますので必ず記入してください。
メールアドレス(確認用)※
郵便番号※	〒 - （例：010-0922）
住所※	（例：秋田市旭北栄町１－５）
お電話番号※	- - （例：018-864-2731）
認定証番号（※資格継続の方は必須です）	- - 号
有効期限（※資格継続の方は必須です）	まで (例：昭和60年1月1日）
どちらで講習をお知りになりましたか？
ご質問等ありましたらご記入ください

講習会に参加したい